Reuma

vs degenerativas

Espondilartropatias - Medicar com AINE em dose eficaz

Diclofenac 150mg/dia::: Voltaren

Naproxeno 1g/dia:: naprozyn

Meloxicam 15mg/dia:: movalis

Acemetacina 60-90mg (excelente opção nas espondiloartrites): Rantudil

Inibidores da cox (etorixocib 90 ou celecoxib 200, principalmente se houver DII)

6 grandes grupos de artropatias inflamatórias:

o Artrite reumatoide (unica simetrica)

o Espondiloartropatias*

o Doenças reumáticas sistémicas/conectivites

o Artrites microcristalinas (gota)

o Artrites infeciosas

*4 grandes grupos:

o Espondilite Anquilosante o Artrite psoriásica

o Artrite enteropática o Artrites reativas (Síndrome de Reiter)

FR + e anti-CCP + »» AR

HLA-B27 »» Espondiloartropatias

ANAs/ANCAs/AntiDsDNA »» sistemicas/conectivites (LES, SAAF,Polimialg Reumatica)

OLIGO/POLI4

CRONICA >6 semanas:

25-50 anos ▪ AR; LES; Sindrome de Reiter; Espondiloartropatias; hemocromatose

>50 anos ▪ AR; Polimialgia Reumática; Poliartrite para-neoplásica

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AR IFP, simetrica aditiva, cervical (unico axial)

Causa mais comum de morte é a doença coronária isquémica

FR + e anti-CCP + citrolinado ciclico

desvio ulnar, subluxaç palmar, pe plano VALGO; Subluxação atlantoaxoideia

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ESPONDILARTROPATIAS Axial; Dactilite; Uveite; Calcaneo; joehoTT

HLA-B27 (histocompatibilidade )

Acemetacina 60-90mg - excelente opção

coluna lombar e cervical; Inflamação ocular (uveite); Calcaneo (entesite, talalgia)

acometimento periferico ++ MI Assimétrico

Espondilite Anquilosante: padrão restritivo pulmonar

Psoriatrica: pode tudo; IFD; mutilante. Maioria Pso»»artritePso

Enteropatica: DII: preferir coxibs! Envolvimento periférico tem correlação com DII; axial não tem.

Reativa: 1 mÊs apos GI, urinária ou respiratória. prefere periferico

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SISTEMICAS/conectivites

LES, SAAF, Polimialgia Reumatica, Dermatomiosite, Sjrogen, Vasculites, Esclerose sist

▪ Anti-nucleares (ANA's) ▪ Anti-ds DNA ▪ ANCA's (vasculites)

▪ Anti-SSA e anti-SSB (anti-ENAS)▪ Anti-cardiolipinas

▪ Doseamento de C3 e C4 - diminuida no LES

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MONOARTRITE

1º Septica (AS)

o Em crianças: displasia congénita da anca, sinovite transitória, Artrite Idiopática Juvenil

o Em adultos jovens: Espondiloartropatias, AR, lesão articular interna

o Em idosos: artropatia microcristalina (AMC); osteonecrose; lesão articular interna

Febre: AS, AMC (gota), AR, AIJ, sarcoidose e artrite reativa

CRONICA >6semanas:

Espondiloartropatias, AR, sarcoidose, infeção por fungo ou micobactéria

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Conceitos

Poliartrite > 4 articulações; Oligo (2-4 articulações)

Aditivo: AR/LES Migratorio infeciosa ; intermitente é por crises

Podem dar febre; astenia; anorexia e emagrecimento

Aumento VS PCR

ALt hemograma com anemia NN e leucocitose; leucopenia e trmbocitopenia (LES)

Rx

AR:

Na radiografia observa-se:

▪ Osteopenia periarticular ▪ Edema dos tecidos moles

▪ Diminuição simétrica da interlinha articular

▪ Erosões subcondrais ▪ Subluxação articular

APsoria:

▪ Erosões marginais com neoformação óssea adjacente ("Whiskering")

▪ Deformidade óssea em bico de lápis e taça ("pencil in cup")

▪ Osteólise ▪ Anquilose

AINE em dose eficaz

▪ Diclofenac 150mg/dia

▪ Naproxeno 1g/dia

▪ Meloxicam 15mg/dia

AR: dose baixa de prednisolona (até 10 mg

Acemetacina 60-90mg (excelente opção nas espondiloartrites)

Inibidores da cox (etorixocib 90 ou celecoxib 200, principalmente se houver DII)

AR ▪ FR : Na artrite inicial, não são detectáveis no soro em ~60% dos doentes. Pode ser AR seroneg, melhor.

LES ▪ Anticorpos anti-nucleares (suspeita de LES) → níveis baixos (até 1/320) são comuns na população geral sem doença o Frações do complemento (C3, C4 e CH50) (diminuídos no LES e normais noutras doenças inflamatórias)

EA ▪ HLA B-27 → encontrado em 8% da população portuguesa normal

https://www.agotanaonospara.pt/

Hiperuricemia:Ácido úrico sérico Não tratar hiperuricemia assintomática!!!! (exc. »9mg/dL...)

> 7mg/dL → homem | > 6 mg/dL → mulher

pulsátil

noite

TRATAMENTO_________________________________________________________________

CRISE: PILL IN THE POCKET; Não suspende hipouricemiantes de base! 3-5d

STOP apos 2-3 dias de resolução sintomas

AINE's Naproxeno 500mg 12/12h;

5-7 dias Indometacina 50mg 8/8h.

Alternativa a corticoides em: <60 anos; sem comorbilidades CV, renais ou GI.

CI!! mts dos FR são CI...

PREDNISOLONA 40mg id 5 dias

CI: Infeçao, Ferida nao cicatrizada, DM descontrolado, intolerancia.

CHOLCHICINA** 1º dia (1,8mg!): 0,6mg 3x/dia **INICIADO nas 1ªas 24!!

ou 1,2mg carga + 0,6mg 1h depois.

Dps: 0,6mg 1-2x/dia, até crise resolver.

Colchicine is a particularly convenient agent for patients already taking this medication for flare prophylaxis and for patients who have the drug available at home for use only at the onset of a gout flare

CI a predn ou aine; respostas positivas anteriores. MAS iniciado nas 1ªas 24h. ver CI

▪ Crise sem tratamento dura cerca de 1-2semanas.

▪ O momento correto para avaliar ácido úrico será > 2 semanas de resolução de crise gotosa.

----------- MANUTENÇÃO*:

– 1ª linha - ALOPURINOL 100mg id para TFG >60 (maioria requer 300mg/max 800)

Goal: Ac. úrico <6mg/dL (5 na tofosa)

▪ Avaliar 2-4 semanas após inicio; Depois, 3/3meses até atingir goal.

▪ Atingido valores alvo de ác.úrico → reavaliar em 6 meses no 1º ano e depois anualmente.

[TFG 50mL/min → 75mg/Dia de alopurinol] Efeitos laterais (raros): Rash, hipersensibilidade, reação cutânea severa

ALT: Febuxostate 40-80 mg/dia

Profilaxia com AINE/colchinica no início do tx hipouricemiante (prevenção de crise!!!) Recomendada nos primeiros 6 meses de tratamento.

▪ Dose baixa de colchicina: ▪ 0,5-1,0mg/dia

▪ Para os que não toleram colchicina ou contra-indicação: AINE's - Naproxeno 250mg 2x/dia OU prednisolona em baixa dose, em determinadas situações.

*Indicação: • Crises ≥ 2x/ano • Tofos gotosos ou lesão articular estrutural • Gota como TFG <60mL/min

▪ Iniciar tx na 1ª crise: idade <40 anos; uricemia >8; comorbilidades (DRC; HTA; ICC; doença cardíaca isquémica)

AVALIAÇÃO

Hemograma; VS, PCR; Acid Urico Serico; FRenal; Rx/Eco

Tofos gotosos são coleções sólidas de urato de sódio

~10 anos após a 1ª crise: tofos gotoso (...IFD)

Fatores que provocam a CRISE:

▪ Trauma, cirurgia, stress ▪ Alimentação rica em gorduras/purinas ▪ Doenças intercorrentes (ex. EAM)

▪ Álcool ▪ Desidratação ▪ Fármacos (diuréticos de ansa e tiazídicos, baixas dose de aspirina, alopurinol); vacinação

COMPLICAÇÕES renais major de hiperuricemia crónica:

• Nefrolitíase

• Nefropatia crónica por uratos

Ddx

Artite Septica**artrocentese,Drenagem e estudo do exsudato

Crystal-induced arthritis (gout or pseudogout) – Manifestations of crystal-induced arthritis include monoarthritis and leukocytosis. Clues suggestive of gout include involvement of the first metatarsophalangeal joint, prior self-limited attacks of arthritis, and presence of tophi. The diagnosis of crystal-induced arthritis can be established by synovial fluid analysis demonstrating monosodium urate crystals of gout or calcium pyrophosphate dihydrate crystals of pseudogout.

febre e evidência de infeção extraarticular; ou características atípicas em doentes com crises gotosas prévias

Reactive arthritis or spondyloarthritis – Chronic inflammatory joint disease can present with a new swollen joint, simulating septic arthritis; this is especially common in the seronegative spondyloarthropathies such as reactive arthritis. Most patients with reactive arthritis have recent genitourinary or gastrointestinal signs or symptoms, conjunctivitis, or skin or mucus membrane lesions.

Celulite

Trauma

condrocalcinose articular (simula a gota)

critérios DIAGNOSTICO clínicos para gota

• Envolvimento monoarticular do pé (especialmente a 1ª MTF e tornozelo) • Episódios prévios semelhantes

• Início rápido de dor intensa e tumefação (<24h) • Eritema • Sexo masculino

• Doença CV, HTA • Hiperuricemia • Resposta a colchicina e presença de tofos (nas guidelines portuguesas de 2014)

o MEV (em TODOS os doentes)

▪ Dieta pobre em purinas (carnes vermelhas, marisco) ▪ Álcool (especialmente, cerveja e bebidas destiladas)

▪ Bebidas açucaradas ▪ Consumir produtos lácteos com baixo teor de gordura

▪ Aumentar ingestão de líquidos ▪ Fármacos hiperuricemiantes (diuréticos de ansa e tiazídicos, baixas dose de aspirina, alopurinol)

▪ Controlo de comorbilidades CV