Défice:
Vitamina B12: <200 pg/mL | Ácido Fólico: <2 ng/mL
Ferritina <20ng/mL (adulto normal)
Vit D <20 no adulto; <12 criança
Tratamento: Avaliar apos 2-4s | Avaliar apos suspensão
B12 1000mcg/dia | Folato 1-5mg/dia
Ferro 100-200mg/dia
VitD 600-800UL/dia
Calcio 1000-1200mg/dia
Ferritina N: 30-340ng/mL parâmetro mais útil! (...PCR)
Défice <15-20ng/mL. tratar até ferritina 50mg/mL
Gravida <70 | IC < 100 ou <300 com ST<20% | DRC <500 e ST <30% (é funcional, dont forget)
Anemia ferropénica
Analises: Hemograma, reticulocitos, Ferritina (PCR), SAT:FE/CA
!!! Endoscopia digestiva alta + colonoscopia; Dça Celiaca, Ginecologico, urinario, def funcionais (inflamatorios e dça cronica)
Tratamento → Anemia Ferropénica (avaliar apos 2-4s; apos normalizar manter +4-6m; e repetir min 1 semana apos suspensão tx)
ou Ferropenia sem anemia +3m
Ferro oral: 100-200 mg/dia de ferro elementar (tomar apos ref ou à noite alivia a intolerancia)
Efeitos laterais: náuseas, vómitos, obstipação, diarreia, edemas, fezes escuras
CI: Ulcera péptica | Colite ulcerosa ou enterite | Hemocromatose
Resposta à terapêutica/Prova terapeutica:
▪ Aumento de Hb em 1-2g/dL após 2-4semanas
ou aumento dos reticulócitos em 3-5dias e até 8-10 dias de terapêutica.
▪ Uma vez normalizada a Hb, continuar mais 4-6meses até ferritina 50mg/mL e *ST-30%
▪ Repetir hemograma + ferritina no mínimo após 1 semana do final da terapêutica.
▪ A terapêutica da ferropenia sem anemia deve ser mantida por 3 meses.
*Fe/Capacidade total de fixação do ferro. SAT=FE/CA [CA N ou diminuída na anemia de inflamação; elevada na anemia ferropenica]
ANEMIA
♂ Hb < 13,0g/dL
o ♀Hb < 12,0 g/dL
Anemia na grávida (suplementação é com 30-60mg)
o Hb <11g/dL no 1º e 3º Trimestre
o Hb < 10,5g/dL no 2º trimestre
o Hb < 10 g/dL no pós-parto
(Se Hb<10g/dL apesar de ferro oral OU intolerância → considerar ferro parentérico no 2º e 3ºT)
Ferritina N: 30-340ng/mL parâmetro mais útil! (...PCR)
Défice <15-20ng/mL. tratar até ferritina 50mg/mL
gravida <70
IC < 100 ou <300 com ST<20%
DRC <500 e ST <30% (é funcional, dont forget)
Deve corrigir-se ferropenia mesmo sem anemia e investigar a sua causa.
Microcitose (VGM <80fL) e Hipocromia (HGM<27pg)
Trombocitose reacional
RDW ↑ (N:<15%): precocemente na ferropenia!!!!!!!!!!!
[Reticulócitos (N: 0,5-1,5%)
sensível e precoce à eritropoiese deficitaria em ferro mas tambem ao tx!!]
rdw e reticulocitos é diferete!
Metabolismo do Ferro:
.Ferritina sérica (N: 30-340ng/mL) É o parâmetro mais útil; Só é válida se PCR N !!!
[Valores falsamente normais: infeção/inflamação, DRC, AR, lise hepática; (PCR N<0,8mg/L)]
.Ferro sérico (jejum) (N: 50-150 microg/dL)
.Saturação de transferrina (N:20-45%)*
.PCR: A sua elevação não permite interpretar a ferritina
*Fe/Capacidade total de fixação do ferro [Sat=Fe/Ca] ..Ca: elevada na anemia ferropenica, N ou diminuída na anemia de inflamação
Deve corrigir-se ferropenia mesmo sem anemia.
E ser investigada a etiológico. (no idoso se sv > 1 ano)
CAUSAS
anti-agregantes, anticoagulantes, AINE's, antiácidos
!!! Endoscopia digestiva alta + colonoscopia
(PSOF não tem grande interesse)
Erosões esofágicas e úlceras pépticas não devem ser aceites como causa única.
Doença celíaca (AP e AF) em TODOS OS DOENTES (TGA e IgA total)
Anemia ferropénica em doença celíaca tratada → investigar neo TGI
Sindromes inflamatorias (aumento hepcidina) e DRC dao def funcional de ferro: há reservas mas o Fe não é libertado para a eritropoiese
Ponderar suspender Fe, se ferritina » 800 ng/mL.
Se anemia dependente de transfusão, com investigação anterior negativa:
▪ Angiodisplasia - enteroscopia do delgado
▪ H.pylori
hemólise intravascular ==» Hemoglubinúria (diferente de hematuria.. urinaT2)
Anemia hemolítica microangiopática, nomeadamente associada a valvulopatia mitral
Sintomas/Sinais de Ferropenia
diminuição faneras | queilite angular
alterações da termogénese | iritabilidade
alterações da tiroide | Picafagia e pagofagia (gelo)
distonia neurogénica e fraqueza muscular
Sindrome das pernas Inquietas ((tx gabapentinoides))
Gravida - Avaliar a ferritina (min 70) em doentes não anémicas com risco de ferropenia: anemia prévia; multípara; gravidezes
consecutivas; gravidez em adolescente; vegetarianas; história de hemorragia recente; testemunhas de Jeová
Fe endov: DII; doença celíaca
Aguardar 1 semana após ferro ev, se for para iniciar ferro oral (nao devem ser concommitates)
A dose total de ferro ev é calculada pela fórmula de Ganzoni.
Carboximaltose férrica
MCDT
Hemograma
Cinetica do ferro: Ferro+CTTF (Sat), Ferritina, PCR, transferrina
TGI + TGU:
EDA (pesqHP) + colonoscopia | Doença celíaca em TODOS (Anticorpo Anti-TgA e IgAtotal)
Investigação ginecológica (HUA's)
Urina II
- causas funcionais
▪ Hábitos alimentares (ex: vegetarianos, com déf. Vit B12) ▪ História familiar (doença celíaca; talassemias); Antiácidos e Hp
▪ Anti-agregantes, anticoagulantes, AINE's; ▪ Angiodisplasias
▪ Doenças da coagulação (ex.: doença de von willebrand)
▪ Causas que justifiquem perdas hemáticas ▪ Perdas menstruais abundantes ▪ Dádiva regular de sangue
• Investigação do tubo digestivo • Neo e Pesquisa H.pylori
• Funcionais: IRC, Inflamação
ANEMIA MEGALO
B12 (cobalamina) e Folatos:
Tempo de instalação:
o Défice de vitB12 → anos
o Défice de ácido fólico → semanas/meses
é para tratar mesmo sem anemia! e é para tratar ate valores N!
Macrocitose (VGM>100fL)
Reticulócitos baixos!! leuco e trombo penia , neutropenia HIPERsegmentados
Doseamento:
Vitamina B12: <200 pg/mL → deficiência (> 300 pg/mL normal)
Ácido Fólico: <2 ng/mL → deficiência (> 4ng/mL normal)
Tratamento
B12 1000mcg/dia | Folato 1-5mg/dia
durante 1-4 meses
Reavaliar às 2-4semanas de tratamento.
Resposta positiva:
▪ Reticulocitose inicial em 1-2semanas
▪ Resolução da anemia em 4-8semanas.
Manter monitorização até resposta completa (niveis N)
»» hemograma+ácido fólico/vitB12 dentro de 3-12meses
após suspender terapêutica de suplementação
Doentes da anemia perniciosa; gastrectomia nao tem capacidade para absorver via oral!
e devem manter toda a vida. é 1000 / mes
B12:
alto risco de desenvolver défice de Vit B12 (vegan, cirurgia gástrica ou bypass)
Anemia perniciosa - Anticorpos anti-fator intrínseco:
gastrite atrofica
dieta (veganismo estrito)
biguanidas=metformina
IBP
Folico
alto risco de desenvolver défice de folato (desnutrição, alcoolismo, anemia hemolítica crónica
Metotrexato
trimetropim
fenitoina
gravidez/Amam
Individuos de alto risco devem fazer suplementação sempre
Défice VitB12 → glossite (dor, edema e perdas de papilas da língua)
Défice de folato → úlceras orais
(Fe: queilite)
B12:Parestesias SIMETRICAS (mais nos MI's) + alterações da marcha → mais frequentes
ácido fólico mais abundantes são todas as folhas verdes escuras, com destaque para espinafre, brócolis, couve, alface e salsa. Os cereais integrais, feijões, cogumelos, fígado de galinha, ovo, levedura de cerveja e gérmen de trigo também possuem boas quantidades do nutriente
HEMOGRAMA
Leucocitose com desvio esquerdo (predomínio de bastões/células em banda) → infeção
Obesidade (leucocitose isolada)
Anemia Aplasica: pancitopenia
Agranulocitose: <200 células/microL (Todos os granulócitos - neutrófilos, basófilos e eosinófilos – ou seja,
todos menos os linfócitos) (metibazol, AINEs, atb, ADT, IECA, Isotret, carbamaz)
Inversão de fórmula: contagem de linfócitos é superior à de neutrófilos.
- até aos 5-6 anos, assintomática, é um achado frequente sem significado clínico.
- > 5-6 anos: causa patologica de linfocitose
Infeção H.pylori relacionada com:
o Anemia ferropénica idiopática o Purpura trombocitopénica idiopática o Def. de vit.B12
NEUTROFILOS:
Bact: neutrofilia (penia nos graves com sepse)
Virus: Nuetropenia
_________
NEUTROFILIA
>7700 neutrófilos/microL
Neutrofilia com um desvio para a esquerda pode ser visto em infeções bacterianas
agudas. infeções bacterianas causam neutrofilia, sendo a neutropenia mais frequente nos
quadros séticos graves com disfunção multiorgânica
Preocupantes no esfregaço:
▪ Presença de Blastos mieloides → Leucemia mieloide aguda
▪ Desvio esquerdo de granulócitos (metamielócitos, mielócitos) → sepsis/ leucemia mieloide crónica
▪ Leucócitos displásicos → leucemia mielomonocítica crónica
CAUSAS mais frequentes são:
▪ Doenças mieloproliferativas (leucemia mieloide crónica; Policitemia Vera; Trombocitemia essencial)
▪ Infeções
▪ TABAGISMO
▪ Glucocorticoides, reaçao a farmacos
________
NEUTROPENIA <1500 neutrófilos/microL
clínica desde assintomáticos, a ulceras aftosas, gengivites e infeções recorrentes
Infeções virais agudas pode causar neutropenia ligeira e transitória que
resolve em 1-2 semanas.
o Ligeira: entre 1000-1500 neutrófilos/microL
o Moderada: entre 500-1000 neutrófilos/microL
o Grave: <500 neutrófilos/microL
▪ Neutrófilos <500/microL ou achados preocupantes no esfregaço (blastos, esquizócitos) →
SU/Internamento
▪ Neutropenia moderada (500-1000 neutrófilos/microL) e assintomáticos e sem achados preocupantes
no esfregaço → repete leucograma em 1-2 semanas → se persistir neutropenia → Referenciar
▪ Neutropenia ligeira (>1000 neutrófilos/microL) e assintomáticos e sem achados no esfregaço →
repete em 2-6semanas
Episódios de úlceras aftosas e/ou infeções, febre
▪ Periodicidade de 2-3/3-4semanas → Neutropenia cíclica (congenita)
Causas:
GRAVES: farmacos, sepsis e virus
COngenitasm infeçoes, medicaçoes, B12, Fo ou Cu
Reumatologicas: AR (felty) e LES;
Neutropenia AI produção normal ptt não têm
um grande risco de infeções graves apesar da
neutropenia por vezes profunda.
___________
PLAQUETAS N: 150-450 x 109/L
Trombocitopenias de novo: + preocupante. PTI: VIH, HCV
Imune, hepatopatia/Hesplenismo, farmacos, gravidez, infeçao
A falsa trombocitopenia (aglutinaçao EDTA/espúria) excluída no esfregaço de sangue periférico (colheita de sangue para um tubo de citrato)
__________
TROMBOCITOPENIA Plaquetas < 150,000/microL (150 x 109/L)
o Ligeira: 100,000-150,000/microL o Moderada: 50,000 – 99,000/microL
o Severa: <50,000/microL → hemorragia espontanea <20,000
▪ Assintomáticos com trombocitopenia moderada → repetir em 1-2 semanas
▪ Trombocitopenia isolada ligeira → repetir em 1-2 meses
▪ Se assintomáticos + trombocitopenia isolada → PTI, gravidez (Pre-eclâmpsia; Síndrome de HELLP)
▪ Doente → sépsis, infeção, fármacos, doença hepática
▪ Se febre → infeção/sepsis
▪ Hepatoesplenomegalia → hiperesplenismo, doença hepática; doença linfoproliferativa
▪ Linfadenopatias → infeção; linfoma
▪ Uso de fármacos
Se anemia, leucocitose ou leucopenia → mais grave (neoplasias)
ESFREGAÇO de sangue periférico:
▪ Esquizócitos → microangiopático
▪ Esferócitos → anemia hemolítica imuno-mediada ou esferocitose hereditária
▪ Células em lágrima, hemácias nucleadas ou granulócitos imaturos → doença infiltrativa da medula; mielofibrose
▪ Leucocitose com desvio esquerdo (predomínio de bastões/células em banda) → infeção
▪ Mieloblastos, leucócitos displásicos → leucemia ou mielodisplasia
PTI: risco de hemorragia é menor que numa aplasica p o mm nr de plaq
Púrpura Trombocitopénica auto-imune (PTI) – Trombocitopenia Imune:
Avaliar: ▪ Esfregaço de sangue periférico ▪ VIH ▪ HCV
CAUSAS
▪Produçao: MO ou Hepatopatia
(figado produção de trombopoietina; HT portal com hiperesplenismo)
▪Destruiçao ou consumo periferico: PTI; PTI secundária (Doenças reumatológicas (LES; Sindrome antifosfolipideo))
Consumo em trombos (ex: CID; microangiopatias trombóticas)
▪ Redistribuiçao: hiperesplenismo Hipertensão Portal e/ou esplenomegalia
▪ hemodiluiçao
Vit B12, fo, cu
Infeçoes (HbP, malaria)
Pode haver risco de TROMBOSE em contexto de trombocitopenia:
TIH Trombocitopenia induzida por heparina | SAF
CID Coagulação intravascular disseminada cronica
Microangiopatia trombótica (ex: síndrome hemolítico urémico SHU)
Hemoglobinúria paroxística noturna | PTI com doença trombótica concomitante
____________
EOSINOFILIA ≥ 0,5 x 109/L
PARASITAS: fazer antiparasitario e reavaliar
Alergias
etc
LINFOCITOSE
> 4,0x 109/L (no adulto)
Nas crianças (<12 anos), pode existir uma inversão de fórmula.
Nesta faixa etária, contagens até 8,0x 109/L pode ser considerada normal.
Infeções
VIRICAS (mononucleose EBV - a mais comum)
Asplenia
Dstúrbios clonais (neoplásicos) Mais comuns: linfocitose monoclonal de células B; leucemia linfocítica crónica
Farmacos
Inversão de fórmula: contagem de linfócitos é superior à de neutrófilos.
- até aos 5-6 anos, assintomática, é um achado frequente sem significado clínico.
- > 5-6 anos: causa patologica de linfocitose
▪ Infeções
▪ Fármacos
▪ Doenças neoplásicas
▪ Entre outros