Dor
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OPIOIDES: só a partir da dor moderada (>4 na escala numerica)!
Dose baixa= 2,5mg morfina ev (~50mg tramadol)
Codeína - ajuste renal
TRAMADOL (1/5 da morfina po); Máximo de 400mg/dia - ajuste renal
TAPENTADOL (1/2,5 da morfina po): Sem necessidade de ajuste para TFG ≥ 30 ml/min/m2; menos ef secundarios; dose max 500mg/dia
MORFINA (opióide de referência) o Sem teto de dose - ajsute renal
OXICODONA (2:1 da morfina po) o Sem teto de dose
HIDROMORFONA OROS (5:1 da morfina po) o Sem teto de dose; absorçao e excreção colon (aparece o comprimido inteiro nas fezes)
TD*BUPRENORFINA (75:1 da morfina po): TD a cada 3-4d (inicio ação 11-21h) e ação rápida; seguro IR - excreção biliar
TD*FENTANILO (100:1 da morfina po) o Sem teto de dose; TD a cada 72h (inicio de ação 8-16h); Formulações de ação rápida: para dor irruptiva; Pode-se usar IR
Semi-vida ~ 12h (morfina, tramadol, tapentadol, oxicodona)
~ 24h (hidromorfona e tramadol)
Resgate: 1/6 a 1/10 da dose diaria de base (se ultrarapidos de fentanilo: reduzir dose)
É aconselhável que o fármaco de resgate = analgésico de base.
Sempre que sejam necessários ≥ 3 resgates durante 3 dias seguidos,
adequar a dose de base, calculando a nova dose de resgate.
__Dor controlada = intensidade <3 (dor leve), durante 3 dias, com «3 PRN (resgate)__
Desprescrição: 15-20% a cada 4 semanas.
Idosos
opióides hidrossolúveis* » PICOS e Semi‐vida reduzida » estreitar a periodicidade da administração + reduzir dose (menor percentagem da dose total diária)
(*morfina e hidromorfona)
Petidina não aconselhável no idoso
Tramadol para casa deve ser 1/2 cp de 75 mg de 12h12h principalmente nos idosos (equivalente a 15mg de morf) e ir titulando dai ; 8/8h nos nao idosos
Associar a paracetamol pq tem efeito multimodal e sinergico - permite gerir as doses dos opioides, reduzindo-as. Avaliar apos 3 semividas plasmaticas (SV é 12h).
Desmame: Apos 2 semanas de dor controlada em dor aguda; 4 semanas em dor cronica
Via SC* mais rapido que ev! 20 vs 30-60 min
*sc nao é transdermico!
Para doses constantes: transdermico.
Saber que os transd (fentanilo e buprenorfina) sao 100x a potencia da morfina ou seja é a dose por horax24 a dividir por DEZ (tirar uma casa decimal)
Ondasetron (8-12mg) unico que ajuda nas nauseas; metoclopramida e domperidona ajuda nos vomitos apenas e nao nausea.
Antihistaminergicos tb ajudam na nausea
Noac e AINEs em tx de curto prazo nao há prob; eles competem pelo mm sitio de ligação à albumina
- o dabigatrano é opção pq a maior parte é distribuido na sua fração livre, nao se liga à albumina
e tb podemos associar com AINE que tenha pouca ligação a albumina
Idosos: escala numerica ou qualitativa
DEMENCIA: PAINAD e ESCALA DOLOPLUS - AVALIAÇÃO COMPORTAMENTAL DA DOR NA PESSOA IDOSA